Как развивались события
30 ноября 2023 года житель Сент-Катрин Ивон Бруссуа поступил в отделение неотложной помощи с сильными болями в животе и обмороком. Он прибыл в больницу в 12:41, но процесс сортировки (триажа) начался только в 13:08. После оценки состояния ему был присвоен приоритетный код 3 (состояние не угрожает жизни, требуется переоценка каждые 30 минут), и его вернули в зал ожидания в инвалидном кресле.
Несмотря на жалобы на усиливающуюся боль, Бруссуа не был своевременно переоценён. Только после 18:00, когда родственник сообщил медсёстрам о боли, пациенту дали обезболивающее, измерили температуру и давление. Однако полноценного повторного осмотра не было.
В 23:45 у Бруссуа случилась остановка сердца прямо в зале ожидания. После успешной реанимации УЗИ выявило разрыв аневризмы брюшной аорты — смертельно опасное состояние, требующее немедленной операции. Пациента экстренно решили транспортировать в университетский госпиталь CHUM, но его состояние резко ухудшилось, и спустя 12 часов после прибытия в больницу он скончался.
Причины трагедии
Коронер отметил, что в день трагедии отделение неотложной помощи работало с перегрузкой 191% — 61 пациент на 32 койки. 20 человек ждали приёма врача более 48 часов. Дополнительную нагрузку создало перенаправление скорых из соседней больницы Suroît из-за поломки оборудования.
Экспертиза показала:
- Интервалы переоценки состояния пациента (каждые 30 минут) не соблюдались.
- Не были выполнены критерии направления в зону наблюдения с мониторингом, что могло бы ускорить диагностику.
- Если бы диагноз был поставлен раньше, Бруссуа могли бы перевести в специализированную клинику и, возможно, спасти.
Рекомендации коронера
В отчёте содержатся рекомендации, часть из которых уже внедряется:
- Рассмотреть возможность расширения отделения и увеличения числа коек.
- Ограничивать количество поступающих скорых в зависимости от наличия мест.
- Усилить контроль за регулярной переоценкой состояния пациентов, особенно по жалобам родственников.
- Назначать отдельную медсестру для пациентов, ожидающих койку, по тому же принципу, что и для зоны наблюдения (соотношение 1:5).
Вывод
Смерть Ивона Бруссуа стала трагическим напоминанием о системных проблемах в экстренной медицинской помощи Квебека. Перегруженность, нехватка персонала и несоблюдение протоколов могут стоить пациентам жизни. Коронер призвал к срочным мерам по улучшению организации работы отделений неотложной помощи, чтобы избежать подобных трагедий в будущем.
Подписывайтесь на наши YouTube и Telegram-каналы , чтобы всегда оставаться в курсе событий.
